Il disturbo evitante restrittivo dell’assunzione del cibo

Il disturbo evitante e/o restrittivo dell’assunzione del cibo (ARFID)
 

Questo articolo è stato pubblicato in America nel 2020 per far comprendere la grave emergenza dei disturbi alimentari presente tra la popolazione americana, in particolare, tra bambini e adolescenti (tra i 2 ed i 17 anni).  
“Nonostante la continua crescita di popolazione con disturbi alimentari e l'interesse clinico, mancano indicazioni solide, basate sull'evidenza di interventi e di trattamenti efficaci nelle strutture cliniche appropriate e sulle modalità di erogazione dei servizi. Le strutture cliniche appropriate ed i servizi rimangono assenti, non esiste una guida su come migliorare l'organizzazione  di questo sistema.  
Questa situazione rappresenta una sfida per gli operatori sanitari, politici e fornitori. 
Descriviamo qui una proposta di un quadro clinico basato sull'evidenza, sottoposto a test preliminari attualmente in uso in un servizio ambulatoriale sui disturbi alimentari nei bambini e giovani di età compresa tra i 2 ed i 17 anni.  
L'ARFID (disturbo evitante e/o restrittivo dell’assunzione del cibo) è stato introdotto nella quinta categoria diagnostica del DSM-5 e nella ICD-11 (Classificazione Nazionale delle malattie, istituita dall'OMS). In questi manuali, viene diagnosticato come “Disturbi dell'alimentazione e del comportamento alimentare”. Chi riceve una diagnosi di ARFID può aver ricevuto in passato una diagnosi di disturbo alimentare 'non specificato', di un  
disturbo di ansia o di altri disturbi non presenti nel DSM-5.  
Per le famiglie che richiedono aiuto, non sempre c'è un appropriato riferimento e l'assistenza si racchiude solo tra operatori sanitari. Di conseguenza, bambini e giovani, possono essere rinviati in cliniche pediatriche, dietisti o logopedisti, servizi di malattia mentale, di neurosviluppo o, infine, in un team per disturbi alimentari. 
Per chi soffre di questa tipologia di disturbi, richiede un intervento multidisciplinare e molti di questi servizi non sono ben organizzati. 
La ricerca e l'interesse nei confronti dell'ARFID è cresciuto, così come sono cresciuti gli articoli pubblicati e, di conseguenza, gli operatori sanitari, clinici e politici, desiderano migliorare questi servizi rendendoli appropriati ed efficaci per soggetti affetti da ARFID. 
La percentuale di popolazione affetta da disturbi alimentari resta non chiara, ma sembra esserci un elevato tasso in Nord America, infatti, la percentuale di bambini ed adolescenti si aggira attorno al 22% (nel 2014) e si contrastano con la percentuale di gastroenterologia pediatrica del 1,5 (2015) di ginecologia adolescenziale del 3,7% (2020). Ad esempio, le cliniche di alimentazione pediatrica, hanno riscontrato un aumento del 32% negli ultimi anni ed è una percentuale simile alla diagnosi di autismo. 
La comprensione di questa problematica è utile per determinare un trattamento adeguatamente mirato per qualsiasi disturbo. 
Delle recenti ipotesi sull'eziologia includono proposte di meccanismi neurobiologici e neurocomportamentali che possono essere alla base dell'insorgenza dell'ARFID. Un modello dimensionale che propone anomalie biologiche nella percezione sensoriale, omeostatica dell'appetito e della reattività alla paura (American Psychiatric Association). 
Questi autori evidenziano che, queste caratteristiche biologiche nonostante la loro gravità, non sono reciprocamente esclusive, ma si aggiungono anche l'inflessibilità cognitiva e comportamentale e/o anomalie neurobiologiche, anomalie nell'elaborazione sensoriale, comunemente viste nell'autismo e nei disturbi d'ansia che, appunto, potrebbero comportare gravi disordini alimentari. 
Al momento non ci sono trattamenti specifici e sono assenti dalla guida pratica dell'ED, stessa situazione per l'Australia, Nuova Zelanda e Regno Unito. 
Per tutti i disturbi alimentari, il principale trattamento è una forma di terapia psicomportamentale che può essere fornita su base ambulatoriale ed oltre alla terapia psicologica, si avvalgono anche di un trattamento nei confronti di comorbilità nutrizionali, fisiche e mentali (team multidisciplinare). 
Questo trattamento rimane comunque poco efficace e poco organizzato, gli interventi psicologici avvengono in casi sporadici. 
L'uso di una serie di farmaci ha avuto risultati positivi in pazienti con ARFID, includendo: olanzepina, ciproptedina, cicloserina, risperidone, aripiprazolo, fluvoxamina, ecitalopram e mirtazipine. Fino ad oggi, inoltre, gli antipsicotici atipici sono stati identificati come potenzialmente promettenti e si spera che questo trattamento possa essere distribuito su base ambulatoriale. Un numero minore di pazienti può richiedere un trattamento più intensivo, con ricoveri in ambulatori multidisciplinari. Un trattamento più intenso può essere indicato in presenza di situazioni gravi sia dal punto di vista fisico, sia dal punto di vista psichico. 
Il percorso di cura è suddiviso in 10 fasi per la valutazione ed il trattamento dell'ARFID in bambini ed adolescenti; vengono tenuti conto dei seguenti aspetti: 
   • variabilità nella durata delle difficoltà; 
   • il loro impatto ed il rischio correlato; 
   • abilità intellettuali; 
   • problemi di salute mentale; 
   • neurodiversità; 
   • condizioni mediche. 

Raccolgono informazioni anche dai medici, dall'esperienza clinica e dalle famiglie. Abbiamo creato questo intervento mirato anche per fare in modo di creare un modello per ulteriori test e migliorare gli interventi in generale. 
Per quanto riguarda l'Italia, le modalità di aiuto nei confronti di chi soffre di un disturbo alimentare, sono molteplici. In America c'è un'assistenza prettamente sanitaria ed ambulatoriale, mentre nel nostro Paese c'è un'assistenza ambulatoriale, ma si garantisce anche un sostegno psicologico. Gli interventi nel nostro Paese sono multidisciplinari, ovvero, c'è una collaborazione tra nutrizionisti, diabetologi, infermieri e medici, ma collaborano anche con psicologi, psicoterapeuti, psichiatri gruppi di mutuo-aiuto,ecc.. 
Persiste, però, un limite in questa tipologia di interventi, ovvero, mirano all'età adulta, ma non nei confronti dei più giovani. 
Le prime problematiche nei confronti del cibo si manifestano principalmente durante l'infanzia e nella fase pre-adolescenziale (già nelle scuole medie si sta riscontrando un alto numero di ragazze anoressiche) per questo, i pediatri, dovrebbero prestare maggiore attenzione non solo alla salute fisica, ma anchequella psichica del bambino, tenere anche conto di come esso si approccia al cibo e se in famiglia ci sono stati, o ci sono tutt'ora, casi di disturbi alimentari. Si cerca di trovare una “cura” ed una soluzione al disturbo in età adulta, con costi materiali e non per le famiglie e per la società. 
Il setting di cura dedicato a chi soffre di questo disturbo, sono: 
     -     amulatoriale; 
   • ospedaliero per terapie complesse o d'emergenza; 
   • semi-residenziale diagnostico-terapeutico (day hospital); 
   • semi-residenziale riabilitativo (centro diurno); 
   • residenziale riabilitativo a medio termine (qualche mese); 
   • residenziale riabilitativo a lungo termine (qualche anno). 

Le strutture presenti sul nostro territorio dedicate a chi soffre di disturbi alimentari, sono molteplici. 
A partire dagli anni '80 a Perugia, l'impegno nei confronti della malattia mentale assume un ampio respiro. Nel Centro di Epistemologia e Scienze Cognitive, soprattutto per iniziativa di Carlo Manuali (psichiatra e uomo di scienza), vengono istituiti degli incontri per soggetti che soffrono di malattie mentali. Negli stessi anni '80 e '90, si comincia a far luce sui pazienti schizofrenici e le esperienze di riabilitazione in psichiatria che si diffusero successivamente in tutta Italia, dando vita a luoghi di cura come la Residenza “Palazzo Francisci”. 1 
Il 7 maggio 2003 viene inaugurato a Todi il Centro Residenziale di Terapia Intensiva per i disturbi del comportamento alimentare “Palazzo Francisci”.2 E' la prima struttura pubblica italiana dedicata ai disturbi alimentari, con un'ampia rete assistenziale prevista dalle linee guida della Regione. 
Nel 2001 l'Assessorato della Sanità della Regione dell'Umbria costituì un gruppo di esperti volto a prendersi cura di pazienti affetti da disturbo del comportamento alimentare, tra questi: psichiatri, psicologi, pediatri, nutrizionisti, che provarono ad unire le proprie competenze per creare una risposta terapeutica integrata.3 
Ci furono però delle problematiche, ovvero, il 10 % della popolazione femminile tra i 12 e 25 anni aveva un livello molto basso di accessibilità, quindi, le famiglie si ritrovavano a dover costruire un proprio percorso terapeutico in totale solitudine, utilizzando le varie competenze internistiche e psicologiche e le diverse strutture in modo inappropriato.4 
Un'altra problematica furono le migrazioni extraregionali in strutture private, causando gravi disagi sia per la panzienti e sia per le famiglie stesse. 
Era, quindi, necessario risolvere queste problematiche per rispondere anche ad una domanda di cura più efficace ed appropriata.  
Ci fu un caso di una bambina di 11 anni ricoverata a causa di una grave polmonite, che non si alimentava. Il comportamento della paziente aveva insospettito gli esperti, dato che, si alimentava poco, lentamente e tendeva a sminuzzare tutto il cibo. Si trattava di un raro caso di anoressia mentale e, a questo punto, l'equipe composta da nutrizionista, pediatra e dietiste dell'ospedale, crearono un programma terapeutico integrato da svolgere all'interno del reparto. A quel punto, compresero che un intervento così mirato ed efficace, basato sulle linee guida regionali si poteva mettere in atto con tutti gli individui che richiedevano una cura, mettendo anche in atto una comunicazione continua e uno sguardo olistico sulla paziente. 

Altre strutture dedicate a chi soffre di un disturbo del comportamento alimentare, sono situate in Veneto che con il DGR n. 3540 del 19 ottobre 1999 ha avviato degli interventi mirati nei confronti di questa tipologia di disturbi, con un'organizzazione di servizi volti alla diagnosi e alla cura. Questi servizi sono situati a: Padova, Verona, Portoguraro, Treviso e Vicenza.5 Queste strutture sono dedicate sia a pazienti anoressici che bulimici e sono composte da varie figure professionali,ovvero: 
   • psichiatri e neuropsichiatri infantili (cure rivolte anche a bambini e soggetti in fase pre-adolescenziale); 
   • psicologi; 
   • medico nutrizionista e internista; 
   • dietisti; 
   • educatori e operatori socio-sanitari; 
   • infermieri professionali. 

Un'altra struttura presente sul nostro territorio è “La Casa di Bianca”, situata nel Centro Sant'Ambrogio Fatebenefratelli di Cernusco sul Naviglio (MI), che diagnostica e cura i disturbi alimentari (anoressia) con programmi intensivi di psicoterapia di gruppo e individuale, tecniche mirate all'alimentazione e all'esposizione alla varietà di cibo, tecniche di gestione dell'ansia e dei pensieri ossessivi, attività riabilitative espressive e ri-socializzanti.6 

Un'altra struttura è la casa di cura “Parco dei Tigli”, si trova anch'essa nella Regione Veneto più precisamente a Teolo (PD) e tratta sia pazienti anoressici e sia affetti da bulimia. E' una struttura composta da diverse figure professionali, ovvero: psichiatra, medico internista, neurologo e due psicologi.7 

Infine, un'altra struttura molto conosciuta è la casa di cura di Villa Margherita, immersa in un magnifico parco sui colli vicentini. 
Il reparto dei disturbi alimentari (DCA, citati in precedenza) prevede la possibilità di ricovero ordinario e di ricovero diurno (day hospital). Il trattamento multidisciplinare intergrato prevede: terapie mediche, nutrizonali, psicologiche, familiari in un'ottica cognitivo-comportamentale. Ovviamente, è volto sia a pazienti anoressiche e sia a pazienti affette da bulimia.8 
L'approccio delle varie figure professionali nei confronti di chi soffre del disturbo del comportamento alimentare, è differente anche se tutti mirano allo stesso obiettivo, ovvero, al benessere psicofisico del paziente ed al benessere/supporto dei suoi familiari. 
Le figure professionali sono: 

-Il Counselor (laurea breve + 3 anni di corso privato con iscrizione all'Asso Counseling), nei confronti di chi soffre di un disturbo del comportamento alimentare, non può essere assolutamente di aiuto perchè compete ad altre figure professionali (psicologi, psicoterapeuti, psichiatri, neuropsichiatri). Potrebbe offrire aiuto e sostegno alle famiglie delle pazienti, facendogli da guida su come relazionarsi con la propria figlia e per affrontare al meglio la situazione, anche per aiutarli a comprendere i loro punti di forza e di fragilità. In poche parole, una sorta di guida e di valvola di sfogo in caso di dubbi, pensieri negativi e preoccupazioni. 

-Lo psicologo (iscrizione all'albo B: solo dopo aver conseguito il titolo triennale in scienze e tecniche psicologiche, portato a termine un tirocinio di 6 mesi (500 ore) e superato l'esame di stato; iscrizione all'albo A: laurea in scienze e tecniche psicologiche della durata di 3 anni + 2 anni di specializzazione, con 1000 ore di tirocinio). Lo psicologo sia di tipo A che di tipo B, può lavorare con pazienti affette da disturbi del comportamento alimentare e può essere di aiuto alle famiglie delle panzienti stesse. Non può prescrivere farmaci e deve collaborare, soprattutto in problematiche come questa,  con le altre figure professionali. 
Lo psicoterapeuta (laurea in psicologia della durata di 5 anni + 4 di specializzazione in psicoterapia) può anch'esso essere di supporto alle pazienti e alle famiglie. La figura dello psicoterapeuta terrà conto delle carenze strutturali della personalità del paziente, i cambiamenti puberali e le trasformazioni fisiche che fanno crollare l'organizzazione difensiva, favorendo la comparsa del disturbo. Terrà, inoltre conto del comportamento sintomatico, la personalità della paziente, i conflitti individuali e familiari. 
Un paziente che si rivolge al centro specialistico, ha bisogno di sentirsi capita, ma soprattutto, di sapere che si trova in luogo in cui questa tipologia di disturbi sono conosciuti e affrontati con competenza. Nella fase di valutazione, lo psichiatra (laurea in Medicina e Chirurgia, con successiva specializzazione in psichiatria della durata di 5/6 anni), raccoglie molte informazioni sulla paziente per creare un percorso terapeutico individuale, indagando la storia del peso, le abitudini alimentari e gli atteggiamenti riguardo al cibo e al corpo. Viene valutata la situazione sociale e familiare, il funzionamento scolastico e lavorativo, le relazioni interpersonali. La valutazione diagnostica va completata con una visita internistico-nutrizionale; viene indicata una visita anche ai genitori, soprattutto se la paziente è minorenne. Questo serve per  comprendere la dinamica familiare e creare una collaborazione tra medici, terapeuti e i familiari stessi della paziente.9 
Dopo un' approfondita valutazione diagnostica, va scelto il trattamento più adatto tenendo conto del: 
   • il tipo di disturbo; 
   • la situazione fisica; 
   • la presenza di complicanze; 
   • la durata della malattia, 
   • l'età; 
   • le aspettative della persona; 
   • le esperienze terapeutiche precedenti; 
   • le strutture adeguate vicino alla residenza; 
   • le caratteristiche di personalità. 
Viene richiesta l'ospedalizzazione quando la situazione fisica e mentale della paziente risultano essere gravi, come: 
   • grave o rapida perdita di peso; 
   • complicanze mediche; 
   • frequenza molto elevata di crisi bulimiche con uso improprio di farmaci; 
   • multi-impulsività, comportamenti autoaggressivi, elevato rischio suicidario; 
   • elevata comorbilità psichiatrica; 
   • elevata conflittualità o scarso sostegno familiare; 
   • mancata risposta al trattamento ambulatoriale; 
   • lunga durata di malattia e fallimento dei pecedenti trattamenti. 

NOTE

1. Laura D. R., La casa delle bambine che non mangiano, Roma, Il pensiero scientifico Editore, 2005, p. 28,  
2. La casa delle bambine che non mangiano, Roma, Il pensiero scientifico Editore, 2005, p.Laura D. R.,  
3. La casa delle bambine che non mangiano, Roma, Il pensiero scientifico Editore, 2005, p. 28, Ivi, p. 31Laura D.R.31Ibidem,Https://disturbialimentariveneto.itLaura D.R.,   
4. La casa dele bambine che non mangiano, Roma, Il pensiero scientifico Editore, 2005, p. 31, Ivi, p. 32 
5. Https://disturbialimentariveneto.it 
6. Https://www.disturbialimentariveneto.it 
7. Https//www.parcotigli.it 
8. Https://www.fatebenefratelli.it 
9. Https://www.disturbialimentariveneto.itHttps//www.parcotigli.itHttps://www.fatebenefratelli.it

Tutor dottoressa Luciana Reginato psicologa clinica e supervisor counselor 
Si ringrazia Lisa Grifoni, tirocinante