Le fasi del lutto. Per saperne di più

Il lutto è il sentimento di intenso dolore che si prova per la perdita di una persona cara, di un amico, di un familiare, di un figlio. E' un periodo caratterizzato da fasi che si sovrappongono e alternano tra loro; quando si pensa che una fase sia totalmente superata, in un attimo rispunta quel sentimento che crediamo di aver totalmente metabolizzato. Lo stato di accettazione subentra entro circa 18 mesi dall'avvenimento, ma a volte, a causa della storia personale, della personalità o di come abbiamo instaurato l'attaccamento (teoria di Bowlby) se sicuro o insicuro, comprometterà il normale processo di elaborazione del lutto, con la probabilità di entrare in un lutto patologico o conflittuale. 

Erich Lindemann (Witten, Germania, 2 maggio 1900 – Palo Alto, California, USA, 1974; autore e psichiatra tedesco-americano, specializzato in lutto). Nel 1944, dopo un incendio al Night Club Coconut Grove di Boston, comprese la sintomatologia post lutto, come: 

1. disturbi somatici
2. preoccupazioni riguardanti l'immagine del defunto
3. sensi di colpa nei confronti del defunto o delle circostanze
4. reazioni ostili
5. tendenza ad assumere tratti caratteriali e comportamentali del defunto

La sintomatologia post lutto, gli permise di creare 3 stadi del lutto: 

1. Shock e incredulità
2. cordoglio acuto
3. risoluzione del processo di cordoglio

John Bowlby (Londra, 26 febbraio 1907 – Isola di Skye, 2 settembre 1990; psicologo, medico e psicoanalista britannico specializzato nella teoria dell'attaccamento, legame madre-bambino e tutto ciò che riguarda i legami affettivi, incluso il lutto). Nel 1982 stava studiando, appunto, i legami affettivi ed identificò quattro fasi del lutto: 

1. Disperazione, stordimento e protesta, caratterizzata principalmente dal rifiuto della perdita
2. intenso desiderio e ricerca della persona perduta, questa fase può durare qualche mese o, addirittura, anni
3. Fase di disorganizzazione e di disperazione;
4. Fase di riorganizzazione, in cui il dolore per la perdita comincia ad affievolirsi, cercando di ritornare alla propria vita.

Elisabeth Kubler Ross (Zurigo, 8 luglio 1926 - Scottsdale, 24 agosto 2004), è stata una psichiatra svizzera e viene tutt'ora considerata la fondatrice della psicotanatologia e una degli esponenti dei death studies. Ha creato 5 specifiche fasi per l'elaborazione del lutto, un vero e proprio “modello a cinque fasi” elaborato nel 1970; (questo modello viene utilizzato anche per comprendere le dinamiche mentali di una malattia terminale).Gli psicoterapeuti lo utilizzano anche per comprendere le fasi di un lutto affettivo o ideologico. Le emozioni non seguono regole, quindi si possono smistare e sovrapporre, di conseguenza, vale lo stesso anche per le fasi (non stadi) che si possono tranquillamente alternare o ripresentare nel tempo.

Prima fase: NEGAZIONE\RIFIUTO
La negazione è quella fase in cui il paziente non accetta il proprio stato di malattia, in questo modo, gli permette di proteggersi dall'ansia di un eventuale morte e gli permette di prendere il tempo necessario per organizzarsi; in questa fase si crea un vero e proprio meccanismo di difesa. Tutto ciò rientra in uno stato psicotico in cui non si accetta psicologicamente la situazione, ma con il tempo e con il progredire della patologia, questo meccanismo di difesa si affievolisce o, in casi rari, potrebbe sfociare in uno stato maggiormente psicopatologico. 
Es: “Non è possibile, si sbaglia!” , “Non ci posso credere!”, “Dottore, probabilmente ha sbagliato le analisi!” 

Seconda fase: RABBIA 
Questa fase è molto delicata, perchè cominciano a manifestarsi emozioni molto forti, tra cui: rabbia, disperazione, paura. Queste emozioni travolgono loro stessi, i familiari, chi gli sta accanto, tavolta anche Dio. E' una fase in cui il paziente può richiedere la massima richiesta di aiuto, ma in caso contrario anche un momento di rifiuto e del ritiro in sé. 
Es: “Perchè proprio a me?”, “Dio, cos'ho fatto di male per meritarmi tutto questo?” 

Terza fase: CONTRATTAZIONE\PATTEGGIAMENTO 
Il soggetto comincia a progettare il proprio futuro e a creare dei progetti in cui investire la propria speranza. Questa contrattazione/patteggiamento, si può instaurare con parenti, amici o con figure religiose. Ciò gli permette di riprendere il controllo della propria vita. Es: “Se prendo le medicine, poi potrò stare meglio?” , “Quando guarirò tornerò a fare lo sport che amo di più!” 

Quarta fase: DEPRESSIONE
Questa fase subentra quando il paziente si rende conto delle perdite che sta per subire o che sta già subendo. E' suddivisa in due categorie: 

• depressione reattiva: è la conseguenza di una presa di coscienza per quanto riguarda la propria vita sociale, la propria immagine, la propria identità che sono andati persi
• depressione anticipatoria: ovvero, si è consapevoli delle grandi perdite cui andrà incontro. In questa fase, è consapevole della sua malattia, quindi rabbia e negazione vengono istituite con un forte senso di sconfitta.

Quinta fase: ACCETTAZIONE 
Il paziente ha avuto modo di elaborare la propria situazione, sussistono ugualmente stati depressivi e di rabbia, ma più moderati. E' una fase in cui il soggetto ha momenti caratterizzati dal silenzio e dal raccoglimento, inclusi momenti di intensa comunicazione con i propri familiari. E' una fase caratterizzata anche dall'organizzazione pratica o meno dei propri familiari e di chi gli è stato accanto (sistemazione di quanto può essere sistemato, in cui si prende cura dei propri “oggetti” sia in senso pratico e sia psicoanalitico). Anche qui, possono verificarsi momenti di rabbia e depressione. 

I SINTOMI DEL DOLORE

I sintomi del dolore possono essere diversi, come ad esempio: pianto, mal di testa, insonnia, mettere in discussione le proprie credenze personali, sentimenti di distacco da chi ci circonda, ansia, frustrazione, rabbia, perdita di appetito, stress. 
Antonio Onofri (Psichiatra, Chirurgo, Psicofarmacologo, Psicoterapeuta cognitivo-comportamentale) e Cecilia La Rosa ( medico chirurgo, specialista in Psichiatria e psicoterapeuta) nel 2015 affermano che le reazioni al lutto possono essere suddivise in quattro categorie: 
 

1. SENTIMENTI 

TRISTEZZA: sentimento presente nelle persone in lutto. Secondo Parker e Weiss il pianto è un segnale che spinge gli altri ad adottare comportamenti protettivi. 
COLLERA: suddivisa in due fonti: 

• senso di frustrazione per non aver prevenuto il lutto
• simile alla protesta del bambino nel momento di separazione dalla figura di attaccamento

COLPA E AUTO-RIMPROVERO: senso di colpa per qualcosa che sarebbe potuto accadere in un momento antecedente al lutto, è un sentimento irrazionale che scomparirà con il tempo. 
ANSIA: causata da 2 fonti: 

• si pensa di non essere in grado di proteggersi e di essere estremamente vulnerabili
• consapevolezza del concetto di morte.

SOLITUDINE: Stroebe et Al. (1996) ne individuano di due tipi: 

• solitudine emotiva : causata dalla rottura di un legame di attaccamento (come sopracitato)
• solitudine sociale: causata da un vero e proprio isolamento sociale. 
  

SHOCK: si verifica in casi di morte improvvisa. 
STRUGGIMENTO: Parkers (2001) ha osservato che accade a molte persone in fase di lutto. Se il desiderio della persona defunta si mitiga, significa che si sta risolvendo la fase di lutto; se invece questa fase persiste nel tempo, significa che il lutto era traumatico e non risolto. 
SOLLIEVO: si può provare sollievo soprattutto se la persona defunta ha dovuto affrontare una lunga e pesante malattia. 
STORDIMENTO: si può arrivare a sentire un'incapacità di provare emozioni. 
 

2. SENSAZIONI FISICHE 

Liedemann (1944) riporta come sopracitato: 

• sensazione di vuoto gastrico
• costrizione toracica
• costrizione laringea
• ipersensibilità al rumore
• senso di depersonalizzazione
• sensazione di apnea
• debolezza muscolare
• mancanza di energia
• secchezza delle fauci

3. COGNIZIONI

Dal punto di vista cognitivo, il lutto è caratterizzato da: 

• INCREDULITÀ: sentimento che si manifesta solitamente nei momenti successivi alla perdita della persona cara;
• CONFUSIONE: si prova la sensazione di confusione, difficoltà a riorganizzare i pensieri e difficoltà nella concentrazione.
• PREOCCUPAZIONE: si manifesta in 2 versioni: 
                 1. tenersi attaccati al ricordo del defunto per non doverlo lasciar andare; 
                 2. pensieri costanti sulla sofferenza e la morte del defunto; 
                 3. senso di presenza: la persona in lutto può credere che il defunto sia in un'area spazio-temporale attuale; 
                 4. allucinazioni visive e uditive: per alcuni possono rivelarsi sconcertanti, altri possono addirittura considerarle utili. 
  

4. COMPORTAMENTI

La persona in fase di lutto potrebbe vivere: 

• disturbi del sonno: difficoltà ad addormentarsi e risvegli continui
• disturbi dell'appetito: inappetenza o iperfagia
• distrazione: sensazione di agire in modo distratto temendo conseguenze spiacevoli
• isolamento sociale: cercano di evitare gli altri
• sogni del defunto: sognare il proprio caro scomparso, a seconda del sogno si può comprendere che tipologia di fase sta attraversando la persona
• evitare ricordi: evitano oggetti, luoghi, vestiti per non voler far riemergere ricordi della persona scomparsa
• ricerca e richiamo: Parkers (1980) e Bowlby (1982) i soggetti in lutto possono richiamare verbalmente il defunto
• sospirare: sensazione fisica di apnea
• iperattività: aumento dell'attività motoria e irrequietezza, una variante al comportamento di ricerca
• pianto: ricerca e richiesta di aiuto
• visitare luoghi o portare oggetti che ricordano il defunto, forse per paura di perdere le sue memorie
  

QUANDO UN LUTTO DIVENTA PATOLOGICO

Generalmente l'essere umano, è in grado di superare e accettare la morte di una persona cara, anche con le fasi da superare, emozioni altalenanti, ma ha comunque la forza mentale di metabolizzare il lutto. Per “stato di accettazione “ s'intende il ritorno a una situazione simile alla fase pre-lutto con un miglioramento del tono dell'umore e con un abbassamento delle problematiche psicosociali. 
Ci sono, però, dei casi in cui questa metabolizzazione, accettazione e superamento dell'avvenimento tragico, non avvengono e qui subentra la patologia, in cui si ha una vera difficoltà a gestire le emozioni dolorose causate dal lutto. C'è, ovviamente, un fattore o più predisponenti; in questo caso, Bowlby (1973) ha compreso come una persona che ha vissuto un attaccamento insicuro, possa effettivamente essere predisposto ad un lutto patologico. Parkers e Weiss, 1980-1983) hanno verificato che, in base alla relazione che si aveva con chi è deceduto, influisce sull'elaborazione del lutto, chiamato anche lutto conflittuale. 

TRATTAMENTO

Alcuni medici suggeriscono la prescrizione di farmaci (antidepressivi, ansiolitici) per sostenere il paziente in questo momento di forte dolore, ma ci sono un'altra categoria di medici che scelgono di non prescrivere farmaci, ma suggeriscono l'intervento da parte di psicologi o psicoterapeuti (anche gruppi di mutuo aiuto) per superare questo momento di grande difficoltà. L'utilizzo di psicofarmaci potrebbe interferire con il normale processo e superamento delle fasi del lutto. 
Perdighe e Mancini (2010), il lutto è un evento che compromette gli scopi personali, di conseguenza, per favorire l'elaborazione del lutto, sarà necessario abbandonare (attraverso il sostegno psicologico e psicoterapico) gli scopi precedentemente prefissati e che erano stati compromessi, creandone di nuovi e facilmente perseguibili. 
Ma per abbandonare uno scopo, è necessario modificare le proprie credenze; le motivazioni che complicano la modifica di queste credenze, sono: 

1. se la perdita va a colpire gli scopi principali (influenzando anche negativamente i comportamenti, emozioni e pensieri), il soggetto avrà ovviamente più difficoltà ad allontanarsi dallo scopo
2. se non si hanno degli appoggi e dei sostegni morali, diventerà più difficile elaborare il lutto stesso
3. negando la presenza di emozioni negative, non daremo a noi stessi la possibilità di “attraversarle”, processo fondamentale per favorire il processo di accettazione
4. se l'individuo non è certo della perdita (scomparsa, rapimento), farà molta fatica ad accedere al processo di accettazione; la motivazione è che si è orientati a trovare una soluzione al problema, eludendo la perdita

Per affrontare queste situazioni, sarà necessario l'intervento da parte di uno psicologo o psicoterapeuta, in cui andranno a verificare la tipologia di attaccamento con il soggetto che ha “subito” la perdita e contemporaneamente prenderanno in considerazione quattro interventi:

1. approfondire la tipologia di sofferenza e le emozioni provate da paziente a causa della perdita;
2. aiutare a valutare obiettivamente la tipologia del danno percepito;
3. sostenere nel cambiamento degli scopi prefissati precedentemente, per poi crearne di nuovi;
4. rendere più flessibili le credenze del soggetto per favorire il cambiamento degli scopi.

In supporto a questa tipologia di interventi, si può consigliare altre tecniche come: EMDR, la Terapia Sensomotoria e il sostegno da parte dei gruppi di mutuo aiuto. 
Questi ultimi, rappresentano una grande risorsa per l'individuo perché gli permette di esprimere liberamente le proprie emozioni, la rabbia, la frustrazione, senza sentirsi giudicato e lo aiutano anche a comprendere che non è il solo ad affrontare questo doloroso avvenimento, ma che sono in molti a doverlo superare; questo lo aiuterà ad accettare la situazione, creare nuovi punti di vista, nuove strategie, contrastando la tendenza ad auto-isolarsi e favorendo l'elaborazione del lutto. 

Tutor dottoressa Luciana Reginato psicologa clinica e supervisor counselor 
Si ringrazia Lisa Grifoni, tirocinante